Инструкция по применению Тивикай (Таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

Состав

Действующее вещество: долутегравир натрия – 52,6 мг (в пересчете на долутегравир – 50,0 мг).

Вспомогательные вещества: маннит, целлюлоза микрокристаллическая, повидон К29/32, натрия крахмалгликолят, натрия стеарилфумарат, Опадрай II желтый 85F92461 (поливиниловый спирт частично гидролизованный, титана диоксид, макрогол/полиэтиленгликоль, тальк, железа оксид желтый).

Описание

Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета; на одной стороне таблетки выдавлена надпись «SV 572», на другой стороне – «50».

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные средства для системного применения, прочие антивирусные средства.

Код ATX: J05AX12.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Механизм действия

Долутегравир ингибирует интегразу ВИЧ, связываясь с активным участком интегразы и блокируя этап переноса цепей во время интеграции ретровирусной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), который необходим для цикла репликации ВИЧ.

Фармакодинамические эффекты Противовирусная активность в клеточной культуре

Показатель IC50 (концентрация, ингибирующая репликацию на 50 %) долутегравира применительно к различным лабораторным штаммам с использованием мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК) составил 0,5 нмоль, а при использовании клеток МТ-4 он находился в пределах 0,7–2 нмоль. Схожие показатели IC50 были получены применительно к клиническим изолятам без существенных различий между подтипами; применительно к панели из 24 ВИЧ-1 изолятов клад А, В, С, D, Е, F, G и группы О среднее значение IC50 составило 0,2 нмоль (диапазон 0,02–2,14). Для 3 изолятов ВИЧ-2 среднее значение IC50 составило 0,18 нмоль (диапазон от 0,09 до 0,61).

Противовирусная активность в сочетании с другими противовирусными препаратами

Антагонистические эффекты in vitro не отмечались при применении долутегравира и других тестированных антиретровирусных препаратов, таких как ставудин, абакавир, эфавиренз, невирапин, лопинавир, ампренавир, энфувиртид, маравирок и ралтегравир. Кроме этого, адефовир не проявлял антагонизма к долутегравиру, а рибавирин не влиял на эффективность долутегравира.

Влияние сыворотки крови человека

В присутствии 100 % сыворотки крови человека было продемонстрировано среднее обусловленное белком 75-кратное изменение, и откорректированное по связыванию с белком значение IC90 (концентрация, ингибирующая репликацию на 90 %) составило 0,064 мкг/мл.

Резистентность

Резистентность in vitro

Серийный пассаж применяется для изучения развития резистентности in vitro. В течение 112-дневного пассажа лабораторного штамма ВИЧ-1 IIIB мутации появлялись медленно с заменами в позициях S153Y и S153F, что в результате привело к максимальному 4-кратному изменению чувствительности (диапазон 2–4). Селекции мутаций не было у пациентов, получавших долутегравир в ходе клинических исследований. С использованием штамма NL432 были получены мутации E92Q (КИ [кратность изменения] 3) и G193E (также КИ 3). Мутация E92Q была получена у пациентов с уже существовавшей резистентностью к ралтегравиру, которые затем получали долутегравир (данная мутация указана как вторичная мутация применительно к долутегравиру).

В дальнейших экспериментах с селекцией с использованием клинических изолятов подтипа В мутация R263K наблюдалась во всех пяти изолятах (начиная с 20-й недели). В изолятах подтипов С (n = 2) и А/G (n = 2) замена интегразы R263K была получена в одном изоляте, a G118R – в двух изолятах. Мутация R263K отмечалась у двух ранее получавших APT (антиретровирусная терапия) и не получавших ИИ (ингибиторы интегразы) пациентов с подтипами В и С в рамках клинической программы без какого-либо влияния на чувствительность долутегравира in vitro. Мутация G118R снижает восприимчивость к долутегравиру в сайт-направленных мутантах (КИ 10), но у пациентов, получающих долутегравир в рамках программы Фазы III, она не была выявлена.

Первичные мутации применительно к ралтегравиру/элвитегравиру (Q148H/R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q и T66I) как одиночные мутации не влияют in vitro на чувствительность долутегравира. Добавление мутаций, указанных в качестве вторичных и связанных с применением ингибиторов интегразы (ралтегравир/элвитегравир), к данным первичным мутациям в экспериментах с сайт-направленными мутантами, не влияет на чувствительность долутегравира (КИ < 2 в сравнении с вирусом дикого типа), за исключением случая с мутациями Q148, в котором КИ составляет 5–10 или выше при комбинациях определенных вторичных мутаций. Влияние мутаций Q148 (H/R/K) было проверено в экспериментах с пассажем с сайт-направленными мутантами. В серийном пассаже с использованием штамма NL432, начиная с сайт-направленных мутантов, содержащих мутации N155H или E92Q, дальнейшая селекция резистентности не отмечалась (КИ около 1, без изменений). В отличие от этого, начиная с мутантов, содержащих мутацию Q148H (КИ 1), отмечался ряд вторичных мутаций с последующим увеличением КИ до показателей >10.

Значимое с клинической точки зрения фенотипическое пороговое значение (КИ в сравнении с вирусом дикого типа) не было определено; лучшим прогностическим фактором была генотипическая резистентность.

Семьсот пять резистентных к ралтегравиру изолятов от принимающих ралтегравир пациентов были проанализированы на предмет чувствительности к долутегравиру. Долутегнавир проявил КИ ≤ 10 в отношении 94 % клинических изолятов из 705.

Резистентность in vivo

У ранее не леченных пациентов, получавших долутегравир + 2 НИОТ (нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) в рамках исследований Фазы IIb и Фазы III, развитие резистентности к препаратам класса ингибиторов интегразы или НИОТ не отмечалось (n = 1118, последующее наблюдение в течение 48–96 недель).

У пациентов с предшествующей неэффективной терапией, не получавших ранее терапии ингибиторами интегразы (исследование SAILING), замены ингибиторов интегразы имели место у 4 пациентов из 354, получавших долутегравир (последующее наблюдение в течение 48 недель), который применялся в комбинации с назначенным исследователем режимом фоновой терапии (РФТ). Из 4 пациентов у 2 наблюдалась уникальная замена R263K в гене интегразы с максимальным КИ 1.93, у 1 пациента наблюдалась полиморфная замена V151V/I интегразы с максимальным КИ 0.92, еще у 1 пациента мутации интегразы имели место изначально, в связи с чем предполагается, что он ранее получал ингибиторы интегразы или был инфицирован устойчивым к ингибиторам интегразы вирусом. Мутация R263K была также получена in vitro (см. выше).

При наличии резистентности к препаратам класса ингибиторов интегразы (исследование VIKING-3) следующие мутации были получены у 32 пациентов с установленной протоколом вирусологической неэффективностью (УПВН) за 24 недели и с парными генотипами (все получали долутегравир 50 мг два раза в сутки + оптимизированная фоновая терапия): L74L/M (n = 1), E92Q (n = 2), Т97А (n = 9), Е138К/А/Т (n = 8), G140S (n = 2), Y143H (n = 1), S147G (n = 1), Q148H/K/R (n = 4), N155H (n = 1) и E157E/Q (n = 1). Возникающая во время лечения резистентность к ингибиторам интегразы, как правило, имела место у пациентов с мутацией Q148 на исходном уровне или в анамнезе. Еще у пяти испытуемых УПВН была отмечена на отрезке времени между 24-й и 48-й неделями, при этом у 2 испытуемых из этих 5 имели место мутации, возникшие во время лечения. Наблюдавшиеся связанные с лечением мутации или сочетания мутаций были следующие: L74I (n = 1), N155H (n = 2).

В исследовании VIKING-4 изучалось применение долутегравира (совместно с оптимизированной фоновой терапией) у 30 пациентов с первичной генотипической резистентностью к ингибиторам интегразы на этапе скрининга. Мутации, наблюдаемые во время лечения, были сопоставимы с таковым в исследовании VIKING-3.

Влияние на показатели электрокардиограммы

Существенное влияние на интервал QTc при применении доз, превышающих клиническую дозу примерно в три раза, не наблюдалось.

Клиническая эффективность и безопасность

Ранее не леченные пациенты

Оценка эффективности применения долутегравира у ВИЧ-инфицированных «наивных» испытуемых основана на анализе данных за 96 недель, полученных в ходе двух рандомизированных международных двойных слепых исследований с активным контролем SPRING-2 (ING113086) и SINGLE (ING114467). Эта оценка была подтверждена данными за 96 недель, полученными в ходе открытого рандомизированного исследования с активным контролем без контроля плацебо FLAMINGO (ING114915), а также дополнительными данными из открытой фазы исследования SINGLE продолжительностью до 144 недель.

В исследовании SPRING-2 822 взрослых испытуемых были рандомизированы для получения минимум одной дозы либо долутегравира 50 мг один раз в сутки, либо ралтегравира (RAL) 400 мг два раза в сутки, оба препарата принимались совместно с АВС/3ТС (абакавир/ламивудин) или TDF/FTC (тенофовир/эмтрицитабин). Исходно медиана возраста участников составляла 36 лет, 14 % пациентов были женского пола, 15 % испытуемых не принадлежали к европеоидной расе, у 11 % участников было зафиксировано коинфицирование гепатитом В и/или С и у 2 % участников исследования отмечено наличие CDC (комплементзависимая цитотоксичность) класса С, указанные характеристики в группах терапии были схожими.

В исследовании SINGLE 833 участника были рандомизированы для получения минимум одной дозы либо долутегравира 50 мг один раз в сутки в сочетании с комбинацией с фиксированной дозой абакавир–ламивудин (DTG + АВС/3ТС), либо с комбинацией с фиксированной дозой эфавиренз–тенофовир–эмтрицитабин (EFV/TDF/FTC). Исходно медиана возраста участников составила 35 лет, 16 % пациентов были женского пола, 32 % испытуемых не принадлежали к европеоидной расе, у 7 % участников было зафиксировано коинфицирование гепатитом С, и у 4 % участников исследования отмечено наличие CDC класса С, указанные характеристики в группах терапии были схожими.

Первичная конечная точка и другие исходы в отметке времени 48-я неделя (включая исходы по ключевым исходным ковариатам) по материалам исследований SPRING-2 и SINGLE представлены в Таблице 1.

Таблица 1 Ответ в исследованиях SPRING-2 и SINGLE в отметке времени 48-я неделя (алгоритм моментального снимка , <50 копий /мл)

В отметке времени Неделя 48 долутегравир продемонстрировал не меньшую эффективность в сравнении с ралтегравиром в исследовании SPRING-2, а в исследовании SINGLE терапия долутегравир + АВС/3ТС показала лучшие результаты в сравнении с терапией эфавиренз/TDF/FTC (р = 0,003), смотрите Таблицу 1 выше. В исследовании SINGLE медиана времени до наступления вирусной супрессии была короче у пациентов, получавших долутегравир (28 дней в сравнении с 84 днями (р < 0,0001).

В отметке времени Неделя 96 результаты были сопоставимыми с данными, полученными в отметке времени Неделя 48. В исследовании SPRING-2 долутегравир по-прежнему демонстрировал не меньшую эффективность в сравнении с ралтегравиром (вирусная супрессия у 81 % пациентов в сравнении с 76 % пациентов), при медиане изменения числа CD4: 276 клеток/мм3 в сравнении с 264 клеток/мм3, соответственно. В исследовании SINGLE терапия долутегравир + АВС/3ТС по-прежнему демонстрировала лучшие результаты в сравнении с терапией EFV/TDF/FTC (вирусная супрессия у 80 % пациентов в сравнении с 72 % пациентов, расхождение в зависимости от вида терапии 8,0 % (2,3, 13,8), р = 0,006, при медиане изменения числа CD4: 325 клеток/мм3 в сравнении с 281 клеток/мм3, соответственно. В отметке времени неделя 144 в открытой фазе исследования SINGLE сохранялась вирусная супрессия, при этом результаты в группе долутегравир + АВС/3ТС (71 %) были лучше, по сравнению с группой терапии EFV/TDF/FTC (63 %), показатель разницы в методах лечения составил 8,3 % (2,0, 14,6).

В исследовании FLAMINGO (ING114915), открытом рандомизированном исследовании с активным контролем, 484 взрослых испытуемых, инфицированных ВИЧ-1, не проходивших ранее антиретровирусной терапии, получали либо долутегравир 50 мг один раз в сутки (n = 242) либо дарунавир/ритонавир (DRV/r) 800 мг/100 мг один раз в сутки (n = 242), оба препарата принимались совместно с АВС/3ТС или TDF/FTC. Исходно медиана возраста участников составляла 34 года, 15 % пациентов были женского пола, 28 % испытуемых не принадлежали к европеоидной расе, у 10 % участников было зафиксировано коинфицирование гепатитом В и/или С и у 3 % участников исследования отмечено наличие CDC класса С, указанные характеристики в группах терапии были схожими. Вирусная супрессия (РНК ВИЧ-1 < 50 копий/мл) в группе долутегравира (90 %) была лучше в сравнении с группой DRV/r (83 %) в отметке времени 48-я неделя. Откорректированное пропорциональное различие и 95 % ДИ составили 7,1 % (0,9, 13,2), р = 0,025. В отметке времени неделя 96 вирусная супрессия в группе долутегравира (80 %) превышала таковую в группе DRV/r (68 %) (скорректированный показатель разницы в методах лечения [DGT-(DRV+RTV)] составил 12.4 %; 95 % доверительный интервал: [4,7, 20,2]).

Резистентность, развившаяся в ходе терапии у ранее не леченных пациентов, и отсутствие эффективности терапии

На протяжении 96 недель в исследованиях SPRING-2 и FLAMINGO и 144 недель в исследовании SINGLE не было отмечено случаев появления в ходе лечения первичной резистентности к ингибиторам интегразы или НИОТ в группах терапии долутегравиром. Что касается групп терапии, получавших препарат сравнения, отсутствие связанной с лечением резистентности было также отмечено у пациентов, получавших дарунавир/r, в исследовании FLAMINGO. В исследовании SPRING-2 терапия оказалась неэффективной для четырех пациентов в группе RAL с мутациями применительно к НИОТ и для одного пациента – с резистентностью к ралтегравиру; в исследовании SINGLE терапия оказалась неэффективной для шестерых участников в группе EFV/TDF/FTC с мутациями, связанными с резистентностью к ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), также у одного испытуемого появилась мутация применительно к НИОТ.

Пациенты с предшествующей неэффективностью лечения, не принимавшие ингибиторы интегразы

В международном многоцентровом двойном слепом исследовании SAILING (ING111762), 719 взрослых пациентов, инфицированных ВИЧ-1, ранее получавших антиретровирусную терапию (АРВТ), были рандомизированы для получения долутегравира 50 мг один раз в сутки или ралтегравира 400 мг два раза в сутки, в качестве режима фоновой терапии исследователи выбрали терапию с применением не более 2 веществ (включая минимум одно в полной мере активное вещество). Исходно медиана возраста участников составляла 43 года, 32 % пациентов были женского пола, 50 % испытуемых не принадлежали к европеоидной расе, у 16 % участников было зафиксировано коинфицирование гепатитом В и/или С, и у 46 % участников исследования отмечено наличие CDC класса С. Исходно у всех пациентов была устойчивость минимум к двум классам АРВТ, а у 49 % испытуемых – устойчивость минимум к трем классам АРВТ.

Исходы в отметке времени Неделя 48 (включая исходы по ключевым исходным ковариатам) по материалам исследования SAILING представлены в Таблице 2.

Таблица 2 Ответ в исследовании SAILING в отметке времени Неделя 48 (алгоритм моментального снимка, <50 копий /мл)

В исследовании SAILING показатель вирусной супрессии (РНК ВИЧ-1 < 50 копий /мл) в группе, получавшей препарат Тивикай (71 %), был статистически выше, чем в группе, получавшей ралтегравир (64 %), в отметке времени Неделя 48 (р = 0,03).

В группе, получавшей препарат Тивикай, для меньшего числа испытуемых терапия была неэффективной при наличии связанной с лечением резистентности к ингибиторам интегразы (4/354, 1 %), в сравнении с группой, получавшей ралтегравир (17/361, 5 %) (р = 0,003) (более подробно смотрите выше раздел «Резистентность in vivo»).

Пациенты с опытом предшествующей неэффективной терапии, которая включала применение ингибитора интегразы (и резистентность к препаратам класса ингибиторов интегразы)

В многоцентровом открытом несравнительном исследовании VIKING-3 (ING112574) взрослые участники, инфицированные ВИЧ-1, которые ранее получали АРВТ и у которых отмечалась вирусологическая неэффективность лечения и резистентность к ралтегравиру и/или элвитегравиру на момент проведения исследования или в анамнезе, получали препарат Тивикай 50 мг два раза в сутки, при этом в течение 7 дней применялся режим текущей неэффективной фоновой терапии, с последующей, начиная с Дня 8, оптимизацией фоновой АРВТ. В исследование было включено 183 пациента: 133 участника с резистентностью к ИИ (ингибиторам интегразы) на этапе скрининга и 50 участников – только с информацией о резистентности в анамнезе (не на этапе скрининга). Применение ралтегравира/элвитегравира было частью режима текущей неэффективной терапии у 98/183 пациентов (частью предшествующей неэффективной терапии у других пациентов). Исходно медиана возраста участников составила 48 лет, 23 % испытуемых были женского пола, 29 % испытуемых не принадлежали к европеоидной расе и у 20 % участников исследования было зафиксировано коинфицирование гепатитом В и/или С. Исходно медиана CD4+ составила 140 клеток/мм3, медиана продолжительности предшествующей АРВТ равнялась 14 годам, у 56 % участников исследования было отмечено наличие CDC класса С. У испытуемых отмечалась множественная резистентность к разным классам АРВТ на исходном уровне: у 79 % пациентов – резистентность к ≥2 НИОТ, у 75 % пациентов – резистентность к ≥1 ННИОТ и у 71 % пациентов отмечалось ≥2 мутаций применительно к ИП (ингибиторам протеазы); у 62 % пациентов был обнаружен вирус, отличный от R5. Среднее изменение показателей РНК ВИЧ в сравнении с исходным уровнем в отметке времени День 8 (первичная конечная точка) составило –1,4 log10 копий/мл (95 % ДИ –1,3 – –1,5 log10, p < 0,001). Ответ был связан с типом мутации применительно к ИИ на исходном уровне, как показано в Таблице 3.

Таблица 3 Вирусологический ответ (День 8) после 7 дней функциональной монотерапии у пациентов, которые принимали RAL/EVG в составе режима текущей неэффективной терапии, исследование VIKING 3

У пациентов, у которых не были выявлены поддающиеся обнаружению первичные мутации на исходном уровне (N=60) (то есть применение RAL/EVG не было частью текущей неэффективной терапии) отмечено 1,63 log10 снижение вирусной нагрузки в отметке День 8.

По окончании фазы функциональной монотерапии фоновая терапия была оптимизирована у тех участников исследования, у которых это было возможно. Общая частота ответа, зафиксированная на протяжении 24 недель терапии, 69 % (126/183), в целом оставалась устойчивой и в течение 48 недель, при том, что у 116/183 (63 %) пациентов отмечался уровень РНК ВИЧ-1 < 50 копии/мл (ITT-E, алгоритм моментального снимка). После исключения пациентов, которые прекратили терапию, поскольку она была неэффективной, а также тех участников исследования, которые допустили значительные отклонения от протокола (прием неточной дозы долутегравира, одновременное применение запрещённых препаратов), вошедших в «Популяцию вирусологического исхода (ВИ)», соответствующие показатели частоты отклика составили 75 % (120/161, Неделя 24) и 69 % (111/160, Неделя 48).

Показатель частоты ответа был ниже в случае наличия мутации Q148 исходно и в особенности при наличии ≥2 вторичных мутаций, смотрите Таблицу 4. Общий индекс чувствительности (ОИЧ) при оптимизированном режиме фоновой терапии (ОРФТ) не был связан с ответом на лечение ни в отметке Неделя 24, ни в отметке Неделя 48.

Таблица 4 Ответ с учетом резистентности на исходном уровне, исследование VIKING— 3. Популяция ВИ (РНК ВИЧ-1 < 50 копий/мл, алгоритм моментального снимка)

Медиана изменения числа CD4+ Т клеток от исходного уровня в исследовании VIKING-3 составила 61 клеток/мм3 в отметке времени Неделя 24 и 110 клеток/мм3 в отметке времени Неделя 48.

В двойном слепом исследовании с контролем плацебо VIKING-4 (ING116529) 30 взрослых участников, инфицированных ВИЧ-1, с первичной генотипической резистентностью к ИИ, выявленной на этапе скрининга, которым ранее проводилась АРВТ, были рандомизированы для приема долутегравира 50 мг два раза в сутки или плацебо при текущем режиме неэффективной терапии в течение 7 дней, за которыми следовала немаскированная фаза, в течение которой все участники получали долутегравир. На исходном уровне медиана возраста участников составила 49 лет, 20 % испытуемых были женщины, 58 % испытуемых не принадлежали к европеоидной расе и у 23 % участников исследования было зафиксировано коинфицирование гепатитом В и/или С. Исходно медиана CD4+ составила 160 клеток/мм3, медиана продолжительности предшествующей АРВТ равнялась 13 годам, у 63 % участников исследования было отмечено наличие CDC класса С. У пациентов отмечалась множественная резистентность к разным классам АРВТ на исходном уровне: у 80 % пациентов – резистентность к ≥2 НИОТ, у 73 % пациентов – резистентность к ≥1 ННИОТ и у 67 % пациентов отмечалось ≥2 мутаций применительно к ИП (ингибиторам протеазы); у 83 % пациентов был обнаружен вирус, отличный от R5. У 16 из 30 пациентов (53 %) исходно имелся вирус Q148. Первичная конечная точка в отметке времени День 8 свидетельствовала, что применение долутегравира 50 мг два раза в сутки было более эффективным в сравнении с плацебо; откорректированный показатель среднего расхождения в зависимости от вида терапии в отношении изменения содержания РНК ВИЧ-1 в плазме в сравнении с исходным уровнем составил –1,2 log10 копий/мл (95 % ДИ –1,5 – –0,8 log10 копий/мл, р < 0,001). Ответы в отметке День 8 в исследовании с контролем плацебо полностью соответствовали результатам, полученным в исследовании VIKING-3 (без контроля плацебо), включая данные по категориям резистентности к ингибиторам интегразы на исходном уровне. На неделе 48 у 12 из 30 (40 %) пациентов наблюдался уровень РНК ВИЧ-1 < 50 копий/мл (ITT-E, алгоритм моментального снимка).

В объединенном анализе результатов исследований VIKING-3 и VIKING-4 (n = 186, популяция ВИ) соотношение пациентов с РНК ВИЧ-1 < 50 копий/мл на неделе 48 составило 123/186 (66 %). РНК ВИЧ-1 < 50 копий/мл наблюдалось у 96/126 (76 %) пациентов с отсутствием мутации Q148, 22/41 (54 %) – у пациентов с мутацией Q148 + 1 вторичной мутацией и 5/19 (26 %) – у пациентов с мутацией Q148 + ≥2 вторичными мутациями.

Пациенты детского возраста

В многоцентровом открытом исследовании Фазы I/II продолжительностью 48 недель (P1093/ING112578) будет проводиться изучение фармакокинетических параметров, безопасности, переносимости и эффективности препарата Тивикай в режимах комбинированной терапии у подростков, инфицированных ВИЧ-1.

В отметке времени Неделя 24 16 подростков из 23 (70 %) (12 – <18 лет), получавшие терапию препаратом Тивикай один раз в сутки (35 мг n =4, 50 мг n =19) плюс ОРФТ, достигли вирусной нагрузки < 50 копий/мл.

У четырех участников исследования отмечена вирусологическая неэффективность, ни у одного из указанных пациентов не было резистентности к ИИ ко времени установления вирусологической неэффективности.

Европейское агентство по контролю за оборотом лекарственных средств отсрочило обязательство предоставлять результаты исследований применения препарата Тивикай у педиатрических пациентов в возрасте от 4 недель до менее 12 лет с ВИЧ инфекцией (информацию о применении у педиатрических пациентов смотрите в разделе «Способ применения и дозировка»).

Фармакокинетика

Фармакокинетика долутегравира схожа у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Вариабельность фармакокинетики (ФК) долутегравира классифицируется от низкой до умеренной. В исследованиях Фазы I с участием здоровых добровольцев коэффициент вариации среди участников CVb % для AUC и Сmах изменялся от ~20 до 40 %, а Сτ (концентрация в конце интервала между приемами лекарственного средств) – от 30 до 65 % во всех исследованиях. Вариабельность ФК долутегравира между участниками была выше у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у здоровых добровольцев. Индивидуальная вариабельность (CVw %) ниже вариабельности между индивидуумами.

Всасывание

Долутегравир быстро абсорбируется после приема внутрь препарата в форме таблетки, медиана Тmах составляет 2–3 час.

Пища повышает степень всасывания долутегравира и снижает его скорость. Биодоступность долутегравира зависит от содержания пищи: при приеме пищи с низким, умеренным и высоким содержанием жиров показатель AUС(0–∞) долутегравира увеличивался на 33 %, 41 % и 66 %, значение Сmах увеличивалось на 46 %, 52 % и 67 %, Тmах удлинялось до 3, 4 и 5 часов по сравнению с 2 часами при приеме препарата натощак, соответственно. Указанные увеличения показателей могут иметь клиническое значение в случае наличия резистентности к определенному ингибитору интегразы. Ввиду этого ВИЧ- инфицированным пациентам с резистентностью к препаратам класса ингибиторов интегразы рекомендуется принимать препарат Тивикай с пищей (смотрите раздел «Способ применения и дозировка»).

Абсолютная биодоступность долутегравира не установлена.

Распределение

Согласно данным, полученным in vitro, долутегравир в значительной степени (>99 %) связывается с белками плазмы крови человека. По материалам популяционного анализа фармакокинетики, у пациентов, инфицированных ВИЧ, кажущийся объем распределения составляет от 17 л до 20 л. Связывание долутегравира с белками плазмы крови не зависит от концентрации долутегравира. Соотношения общей концентрации радиоактивно меченого препарата в крови и плазме составили от 0,441 до 0,535, что указывает на минимальную связь радиоактивности с клеточными компонентами крови. Свободная фракция долутегравира в плазме крови увеличивается при низких уровнях сывороточного альбумина (<35 г/л), что наблюдается у пациентов с печеночной недостаточностью умеренной степени тяжести.

Долутегравир проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ). У 13 ранее не леченных пациентов, получавших по неизменяемой схеме долутегравир плюс абакавир/ламивудин, концентрация долутегравира в СМЖ составила в среднем 18 нг/мл (сопоставимо с концентрацией свободного препарата в плазме и выше IC 50).

Долутегравир присутствует в мужских и женских половых органах. Показатель AUC в цервико-вагинальной жидкости, цервикальной и вагинальной тканях составил 6–10 % от аналогичного показателя в плазме крови в равновесном состоянии. Показатель AUC в семенной жидкости составил 7 %, а в тканях прямой кишки – 17 % от аналогичного показателя в плазме крови при равновесной концентрации.

Биотрансформация

Долутегравир главным образом метаболизируется путем глюкуронидации через UGT1А1 с незначительным компонентом CYP3A. Долутегравир является основным соединением, циркулирующим в плазме крови; выведение активной субстанции в неизмененном виде через почки незначительное (<1 % дозы). 53 % общей дозы, принятой перорально, выводится в неизмененном виде через кишечник. Неизвестно, полностью или частично это связано с неполным всасыванием лекарственного препарата или с выведением с желчью глюкуронидного конъюгата, который дальше может распадаться до образования родственных соединений в просвете кишечника. 32 % общей дозы, принятой перорально, выводится с мочой в форме эфира глюкуронида долутегравира (18,9 % от общей дозы), N-деалкилированного метаболита (3,6 % от общей дозы) и метаболита, образованного путем окисления бензилового углерода (3,0 % от общей дозы).

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

In vitro долутегравир демонстрирует отсутствие прямого ингибирования либо слабое ингибирование (IC50 > 50 мкмоль) изоферментов системы цитохрома Р450 (CYP)1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 CYP3A, уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы (UGT)lAl или UGT2B7, либо переносчиков Pgp, BCRP, BSEP, ОАТР1В1, ОАТР1В3, ОСТ1, МАТЕ2-К, MRP2 или MRP4. In vitro долутегравир не индуцировал изоферменты CYP1А2, CYP2B6 или CYP3A4. На основании этих данных не ожидается, что, долутегравир может повлиять на фармакокинетику лекарственных препаратов, которые являются субстратами основных ферментов или переносчиков (смотрите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

In vitro долутегравир не являлся субстратом ОАТР1В1, ОАТР1В3 или ОСТ1 человека.

Выведение

Конечный период полувыведения д